整合照護，很難。但，做就對了！

(照片來源：作者提供)

要講田醫師的一日，要先介紹她的「守備範圍」—花蓮縣秀林鄉。

這個在東台灣的原鄉，是台灣面積最大的三級行政區，她的土地八成以上是國有林班地；台灣百岳的南湖大山、中央尖山、奇萊山、無名山、合歡東峰在她的鄉內；也濱臨太平洋。她有政府規劃的國家公園，有財團設置的台灣規模最大水泥工業區，還有軍事基地。她是台灣人口最多的山地鄉，但各項健康指標卻總讓人憂心。

這個鄉有9個村，23個部落。1914年發生了一場20世紀台灣本島最大的一場戰役—太魯閣戰爭。這場戰爭讓日本政府深刻體會要建立統治威信，要有效掌控太魯閣地區龐大的自然資源，就要徹底壓制台灣原住民。因此，在1919年開始試行一項理蕃策略—集團移住。日本政府有系統的把過去有紛爭的部落遷移到同一個地方，讓族人在新部落內的團結很難形成，甚至會互相牽制。再加上後來不同派別的基督宗教進入部落，以及國民政府刻意經營的部落派系，讓部落的運作更形複雜和困難。

在這樣的氛圍下，衛生所在部落推動醫療保健工作是如履薄冰、動輒得咎。一位卑南族籍的女性醫師要能在此權力叢林中帶領所內同仁找到出路，除了以專業服人，也要以熱情感人。近30年的在地經營，至今仍不時要面對來自地方到中央的民代壓力。但是，田醫師從沒有忘記初衷—照顧好鄉內居民的健康。也因為她和同仁們一本初心，即使各方吹來大大小小的政治風雨，秀林鄉衛生所一步一腳印，陪伴鄉民走過病苦走向健康。現在的秀林鄉衛生所，是國外衛政單位到台灣必訪之基層醫療單位，是衛福部許多創新方案的試辦基地，是學術單位想要探究的研究場域。

回到田醫師的一天：一早進到所內，拿出昨天晚上再修正過的簡報檔跟護理長和長照中心照專坐下來確認內容，因為等一下10點，衛生局長陪同外賓來參訪。確認完後，回到辦公室跟慈濟醫院資訊室主任連線討論不同健康資料庫的整併。因為衛生所跟慈濟醫院合作，以五全 (全人、全戶、全程、全隊、全健康) 模式，推動整合照顧模式。整合照護是現在醫療服務的中心原則，但是，它的前提是不同醫療科別、不同照護專業、不同資訊系統、不同醫療機構間的整合；它是人力的整合，更是人心的整合，需要與各方人馬進行無法計數的溝通協調。這一陣子，跟她聊天時，很難跟她眼神接觸，因為她的眼睛常常在三機間：手機、平板和筆電飄移。有次，她在筆電上叮叮咚咚的敲著鍵盤，突然口中唸唸有詞—衣服衣服，為什麼衣服後變這樣。我以為她終於比較像一般人了，在網路購物了。走過去看了一下她的螢幕，居然是excel的畫面，她正在練習用if的指令整理數據。我問，「你為什麼不請助理整理資料就好?」 。她說，「我至少了解一下數據整理是怎麼一回事。」。還說，她報名參加某某醫療資料庫工作坊，這樣，她比較知道資通科技人在講什麼。「整合照護，很難。但，做就對了！」，這是她的話。

長官和外賓們的參訪在中午前結束，她婉拒了中午餐聚，再回到辧公室，跟所內兩位約聘同仁一起拿出自己準備的餐盒用餐。她希望在鄉內推動的健康吃輕鬆減的體重控制計畫，所內同仁也一起執行。一來是可以了解這樣的餐食規劃不是打高空，而是接地氣—食材和調理是族人在部落日常中就可以執行。二來是她擔心這兩位年輕同仁健康。前一陣子體檢，這兩位是糖尿病前期。她們看著彼此的餐盒，笑著批評對方旳菜色，討論怎麼讓水煮的食材更有滋味…。

下午是巡迴門診，今天要到銅門村。我很喜歡看田醫師跟病人互動。在秀林快30年，她聽懂的太魯閣族語可能不少，但我確定她會說的，不多。但這似乎從來沒有影響她與病人互動，因為她全身都是溝通媒介—口說語言，肢體語言，再加上她豐富的聲音表情。她平時說話慢慢的，音調偏低，但在看到糖尿病病人驗血結果顯示血糖控制不好時，她有時會語速變快音調拉高，像機關槍的叨叨不休，有時反而語速更慢音調壓低，像大砲的沉沉一擊。她的病人很喜歡被她唸，但很怕被她罵。

「事情很難吼？啊…做，就對了啦」是我為這篇「一日」下的標題。田醫師每次講這句話，她的音調和語氣會在這三個虛詞：吼、啊、啦變化，有時輕快有時沉重，但都帶著一種力道，讓你不得不點頭，然後跟著說「對！做，就對了啦！」。存在於原住民與全體國民間的健康不平等不知什麼時候會消弭，但，「做，就對了啦！」